Recolha de Dados Consulta Pré-natal (Inês Leite) Primeiro NomeÚltimo NomeSemanas de gestaçãoData prevista do partoNº de gravidezesNº de filhosAmamentou anteriormente? Sim NãoObservaçõesAutorizo a recolha e utilização dos dados constantes neste formulário, para efeitos de monitorização e acompanhamento das questões que me fizeram procurar este serviço. Os dados serão apenas utilizados para tratamento interno, com o compromisso de não utilização para fins comerciais, nem partilha com outras entidades, respeitando a confidencialidade. Sim NãoSe me for solicitado autorizo que parte da consulta possa ser fotografada ou filmada para efeitos de utilização no o âmbito do ensino e ações de formação, para demonstração de casos e técnicas. Renunciando desde já a quaisquer direitos ou compensações que desta utilização possa eventualmente resultar. Sim NãoNo âmbito da formação de novos consultores de lactação IBCLs, torna-se necessário que os mesmos possam assistir a consultas. Se for esse o caso no dia da sua consulta, autorizaria que a mesma seja assistida por um estagiário? Muito obrigada pela sua disponibilidade! Sim NãoEnviar
