Marcação Consulta 1ª Consulta Primeiro NomeÚltimo NomeProfissãoIdadeOnde foi acompanhada na gravidez? Nome do obstetra, caso se aplique:Problemas de saúdeCirurgia mamária Sim NãoSe sim, qual:Toma algum tipo de medicação ou suplemento alimentar? Sim NãoSe sim, qual:Iniciou algum método de contracepção hormonal? Se sim, qual e quando?Gravidez: Simples GemelarGravidez: Espontânea Com tratamentoNome do pai:Idade do pai:Profissão do pai:Nome do bebé:Data de Nascimento:Idade gestacional à nascença:Local de nascimento:Local onde é acompanhado (nome do pediatra caso se aplique):Parto: Espontâneo InduzidoTipo de parto: Eutócico Distócico (ventosa ou fórceps) Cesariana Cesariana com entosa ou fórcepsComplicações na gravidez, no parto ou no pós parto:Se tem menos de 6 semanas de pós parto, como estão os lóquios?Como está a ser alimentado o bebé: Amamentação exclusiva Aleitamento materno exclusivo (leite da mãe extraído) Amamentação + Leite extraído Amamentação + Leite artificial Amamentação + Leite extraído + Leite artificialSe está a ser suplementado, como: Biberão Copo Sonda mama Sonda dedo OutraBicos de Silicone Sim NãoO que o traz à consulta? Dor a amamentar Dor nos mamilos Dor nas mamas Ingurgitamento Pouco leite Muito leite Mastite Bebé não pega na mama OutraEm poucas palavras, o que o traz à consulta?Autorizo a recolha e utilização dos dados constantes neste formulário, para efeitos de monitorização e acompanhamento das questões que me fizeram procurar este serviço. Os dados serão apenas utilizados para tratamento interno, com o compromisso de não utilização para fins comerciais, nem partilha com outras entidades, respeitando a confidencialidade. Sim NãoSe me for solicitado autorizo que parte da consulta possa ser fotografada ou filmada para efeitos de utilização no o âmbito do ensino e ações de formação, para demonstração de casos e técnicas. Renunciando desde já a quaisquer direitos ou compensações que desta utilização possa eventualmente resultar. Sim NãoNo âmbito da formação de novos consultores de lactação IBCLs, torna-se necessário que os mesmos possam assistir a consultas. Se for esse o caso no dia da sua consulta, autorizaria que a mesma seja assistida por um estagiário? Muito obrigada pela sua disponibilidade! Sim NãoEnviar
