Recolha de Dados Consulta - Cristina Pincho

Recolha de Dados 1ª Consulta (#22)

Primeiro Nome

Último Nome

Profissão

Idade

Onde foi acompanhada na gravidez? Nome do obstetra, caso se aplique:

Problemas de saúde

Cirurgia mamária

Sim

Não

Se sim, qual:

Toma algum tipo de medicação ou suplemento alimentar?

Sim

Não

Se sim, qual:

Iniciou algum método de contracepção hormonal? Se sim, qual e quando?

Gravidez:

Simples

Gemelar

Gravidez:

Espontânea

Com tratamento

Nome do bebé:

Data de Nascimento:

Idade gestacional à nascença:

Local de nascimento:

Local onde é acompanhado (nome do pediatra caso se aplique):

Complicações na gravidez, no parto ou no pós parto:

Se tem menos de 6 semanas de pós parto, como estão os lóquios?

Em poucas palavras, o que o traz à consulta?

Autorizo a recolha e utilização dos dados constantes neste formulário, para efeitos de monitorização e acompanhamento das questões que me fizeram procurar este serviço. Os dados serão apenas utilizados para tratamento interno, com o compromisso de não utilização para fins comerciais, nem partilha com outras entidades, respeitando a confidencialidade.

Sim

Não

Se me for solicitado autorizo que parte da consulta possa ser fotografada ou filmada para efeitos de utilização no o âmbito do ensino e ações de formação, para demonstração de casos e técnicas. Renunciando desde já a quaisquer direitos ou compensações que desta utilização possa eventualmente resultar.

Sim

Não

No âmbito da formação de novos consultores de lactação IBCLs, torna-se necessário que os mesmos possam assistir a consultas. Se for esse o caso no dia da sua consulta, autorizaria que a mesma seja assistida por um estagiário? Muito obrigada pela sua disponibilidade!

Sim

Não